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CSSD|滅菌包包裝不良事件的原因分析與對策
更新時間:2021-12-31 點擊次數:7285次

滅菌包的包裝過程是滅菌前的一個工作環節,由于包裝物品種類繁多,不同種類的滅菌包失效期不相同,不良事件一旦出現會直接影響手術及患者健康。因此,在包裝過程中應做到嚴格查對,采取有效措施防范不良事件發生。

? 常見滅菌包不良事件類型


1、外包標識錯誤 


包括標簽日期錯誤,標簽品名錯誤,標簽組裝者、包裝者漏填,標簽脫落掉失等。

2、包內裝配錯誤
包括器械缺失,器械保護不當,器械功能損壞,器械數量、規格不符,敷料數量不符,化學指示卡缺失,包裝材料選錯等。


? 滅菌包不良事件的對策

1、為防范標簽日期錯誤,不同失效期的標簽單據用不同顏色字體顯示,如7d失效期的用黑色字體顯示,1個月失效期的用紅色字體顯示,6個月失效期的用藍色字體顯示。

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2、標簽品名錯誤是指包外標簽名與包內器械完全不相符,這種情況大多都是沒有認真核對造成的,包裝者應認真核對確認無誤才能貼上標簽。


3、標簽的脫落,一是由于包外標簽固定不牢,在滅菌過程中,蒸氣膨脹,標簽脫落;二是在運送過程中滅菌包互相摩擦,標簽脫落。因此,可以在貼標簽時用化學指示膠帶固定條形碼標簽,但不要覆蓋標簽上的失效期、條形碼、條形碼序號,可使標簽不易脫落。


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4、包內裝配錯誤,是沒有按照規范包裝流程操作,沒有做好雙人核對造成的。應在每個滅菌包內放置器械清單卡,由組裝者嚴格按照清單卡上的器械名稱、數量、規格進行組裝并有序擺放,包裝者嚴格按照清單卡上的信息認真核對,準確無誤后才能封包。

5、加強環境管理。對新風系統要定期維護和保養,由工作人員每天檢查進風口,每周清洗一次,確保新風量;機組過濾器要及時清潔保養,定期更換過濾器,出現漏氣和堵塞要及時更換。

6、在發放區窗口安裝錄像監控系統,發放自備包及裝載各科物品時盡量在攝像頭下,逐一點清無菌物品數量,以便于有疑問時調取錄像查詢。 


7、發放無菌物品質量核對基本要求是三查:物品儲存時查、發放時查、發放后查;六項核對:核對物品名稱、滅菌效期、消毒標識、數量、科室、核對簽名


發放前做好指示帶滅菌與實際滅菌日期的核對工作,發放過程要認真查對所發物品的名稱、數量、滅菌日期、失效日期及化學指示膠帶的變色情況,下送過程中認真核對科室、名稱、數量,并與科室接收人核對無誤后雙方簽名

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